خدمات
بهداشتي و
درماني
خانوادههاي
شاهد
- اعزام
به خارج از
كشور:در صورتي
كه بنا به نظر
متخصصين
امكان درمان
جانباز در
كشور مهيا
نبوده و شوراي
عالي پزشكي
تاييد نمايد
اين مهم در
يكي از
كشورهاي
پيشرفته دنيا
قابل انجام
است. كليه
هزينههاي
بليت، ويزا،
اقامت و درمان
جانباز تأمين
و نامبرده به
خارج از كشور
اعزام
ميگردد. -
ايمپلنت: كاشت
دندان كه يك
روش جديد در
درمان
جانبازان است
در خصوص
جانبازان با
ضايعات فك و
صورت (ضايعه
به علت تروماي
مستقيم به فك
ايجاد شده
باشد) اجرا
ميگردد و در
چند سال اخير
به علت پيشرفت
دانش و
فنآوري
مربوط علاوه
بر تهران
(كلينيك شهيد
قاضي
طباطبايي
وابسته به
دانشگاه علوم
پزشكي شهيد
بهشتي) در چند
استان ديگر
انجام
ميگيرد و
استانها
مختارند با
تعرفهاي 10%
كمتر از تعرفه
كلينيك شهيد
قاضي به
استانهاي
مذكور
(اصفهان،
فارس،
خراسان و يزد)
عقد قرارداد
نمايند و طرف
قرارداد خود
را براساس
صرفه و صلاح
انتخاب كند.-
درمان نازايي
و IVF: هزينه
درمان
ناباروري
جانبازان با
روشهاي
مختلف از جمله
IVF طبق ضوابط
اعم از هزينه
دارو و يا
اقدامات
جراحي،
تشخيصي و
درماني
پرداخت
ميگردد. اين
خدمت
ميتواند در
قالب درمان
مستقيم از
مركز IVF كوثر
انجام پذيرد.
هزينههاي
بستري از محل
سرانه تا سقف
يك ميليون
تومان پرداخت
ميگردد و
هزينههاي
مربوط به
داروي آن از
محل صندوق
ذخيره فني
پرداخت
ميشود.-
خدمات اسكان و
تغذيه: در
مواردي كه
جانبازان
ساكن در
روستاها و
شهرهاي كوچك
امكان درمان
در استان
مربوطه را
نداشته باشند
(به علت
كمبودهاي
علمي و يا
تجهيزاتي)
كليه
هزينههاي
اعزام و يا
مسافرت
جانباز به
تهران اعم از
بليت هواپيما
و يا ساير
وسائط نقليه،
اسكان در هتل،
اياب و ذهاب
داخل شهر و
غذاي جانباز
پرداخت
ميگردد.
همچنين در اين
راستا از
آمبولانسهاي
در اختيار
بنياد نيز
استفاده
ميگردد.
بديهي است
درصورتي كه
جانباز براي
عزيمت به
تهران و يا
ساير شهرها
نياز به همراه
داشته باشد
هزينههاي
همراه وي نيز
پرداخت
ميگردد. كليه
هزينههاي
اياب و ذهاب
براي امور
درماني در سطح
شهر و شهرستان
و استان محل
سكونت جانباز
با ارائه
اسناد مربوطه
طبق
تعرفههاي
محلي پرداخت
ميگردد. و در
صورتي كه
فاصله
شهرستان تا
مركز استان
مربوطه بيش از
200 كيلومتر
باشد
هزينههاي
جنبي اياب و
ذهاب از جمله
غذا و اسكان
نيز به جانباز
پرداخت شده و
معادل مسافرت
درماني در نظر
ميگيرند در
صورتي كه
جانبازي نياز
به مسافرت از
شهر و استان
محل سكونت به
استان ديگر و
به تهران
داشته باشد و
اين نياز با
نظر پزشك
معالج و تأييد
معاونت
بهداشت و
درمان استان
باشد معاونت
بهداشت و
درمان استان
شرايط لازم را
براي اعزام
جانباز فراهم
ميكند. در
اين راستا
برخي از
استانها با
مبادي مختلف
اسكان در
تهران
قرارداد
داشته و صرفاً
جانباز را به
آن مبادي
معرفي
مينمايند،
برخي براساس
برآورد بعمل
آمده مبلغي را
به عنوان
عليالحساب
به جانباز
پرداخت
ميكنند تا پس
از بازگشت با
ارائه فاكتور
تسويه حساب
كنند و برخي
صرفاً بعد از
بازگشت
جانباز با وي
تسويه حساب
ميكنند. در
موارد
اورژانس نيز
جانباز رأساً
اقدام و بعد
از بازگشت
براي تسويه
حساب مراجعه
ميكند.
سقفهاي
پرداختي به
جانبازان در
خصوص مسافرت
درماني (بستري
يا اقدامات
تشخيصي) به
قرار ذيل است:1-
براي ويزيت:
هزينه بليت،
اقامت يك
روزه، اياب و
ذهاب داخل
شهر، غذا يك
روزه.2- براي
ناباروري
موارد فوق
براي دو نفر
به مدت يك
هفته
ميباشد.3-
براي ايمپلنت
موارد فوق
براي يك نفر و
به مدت حداكثر
يك هفته
ميباشد.4-
براي ساخت و
يا تعمير
پروتز: موارد
فوق به مدت دو
روز
ميباشد.بديهي
است در صورت
ضرورت داشتن
همراه،
هزينههاي
مربوط به
همراه نيز
پرداخت
ميگردد.سقف
ريالي
هزينهها
عبارتند از:1-
مبلغ 21 هزار
تومان بابت
اسكان يك نفر،
31 هزار تومان
براي دو نفر و 40
هزار تومان
براي سه نفر.2-
مبلغ 7300 تومان
براي سه وعده
غذا در شبانه
روز3- مبلغ 3500 تا 8000
تومان به
عنوان
هزينهي اياب
و ذهاب سطح
شهر.-
دندانپزشكي:
عليرغم گران
بودن
هزينههاي
خدمات
دندانپزشكي
به كليه
استانها
ابلاغ شده است
كه هزينههاي
دندانپزشكي
جانبازان
باتوجه به نوع
مجروحيت و
درصد جانبازي
با رعايت
سقفهاي
اعلام شده و
براساس
تعرفههاي
ابلاغي
پرداخت گردد.
اين مهم در
مورد خانواده
جانبازان نيز
به نوعي صادق
است. همچنين
با توجه به
تجريه سال
گذشته (عقد
قرارداد
تهران بزرگ با
شركت شميم
كوثر)
ميتوانند با
رعايت صرفه و
صلاح با
شركتهاي
بيمهاي
دندانپزشكي
عقد قرارداد
نمايند.براساس
آخرين
آئيننامه،
خدمات
دندانپزشكي
به جانبازان
به شرح ذيل
ميباشد:جانبازان
فك و صورت
(ترماي مستقيم
ناشي از جنگ)
كليه
هزينههاي
دندانپزشكي و
ايمپلنتجانبازان
70% غير مرتبط با
مجروحيتسالانه
000/900
ريالجانبازان
50-69% غيرمرتبط با
مجروحيتسالانه
000/400 ريال-
جانبازان 25-49%
غيرمرتبط با
مجروحيتسالانه
000/300 ريال-
جانبازان
اعصاب و روان
كه داراي 20% صرف
اعصاب و روان
و يا بيشتر
باشند مبلغي
كه برحسب درصد
پرداخت
ميشود به
علاوه 000/500 ريال -
جانبازان
آزاده مبلغ
مربوط به درصد
+ به ازاي هر
درصد 000/10 ريال + 000/100
ريال (هر سال
اسارت)-
جانبازان زير
25% به ازاي درصد
تعلق
نميگيرد،
مگر آزاده و
يا اعصاب و
روان باشند.-
خانواده
جانبازان 50-70% به
ازاي هر عضو
خانواده
سالانه000/300 ريال
تا سقف 000/200/1 ريال
براي هر
خانوار.-
اردوهاي
تفريحي
درماني: براي
انجام طرحهاي
غربالگري در
جانبازان،
ويزيتهاي
تخصصي انجام
طرحهاي
آموزشي و
افزايش نشاط
در بين
گروههاي
خاصي از
جانبازان
برنامههاي
اردويي در
فصولي از سال
در نقاط خوش
آب و هواي
كشور برگزار
ميگردد.-
هديه ايثار:
با توجه به
نياز به انجام
پيوند برخي از
اعضا به
گروههايي از
جانبازان از
جمله پيوند
كليه، كبد،
قرنيه و ... و
براي تسهيل در
كار و تشويق،
دهنده عضو
مبالغي به
عنوان هديه
ايثار به
اهداكنندگان
عضو پرداخت
ميگردد. اين
در حالي است
كه كليه
هزينههاي
بيمارستاني و
درماني مربوط
به دهنده عضو
نيز پرداخت
ميگردد.گروههاي
هدف شامل: -
كليه
جانبازان در
موارد مرتبط
با مجروحيت-
جانبازان 50% به
بالا بدون در
نظر گرفتن
ارتباط
مجروحيت-
جانبازان تحت
پوشش حالت
اشتغال نيز در
موارد غير
مرتبط با
مجروحيت-
درخصوص50%
جانبازان زير
25% در موارد
غيرمرتبط با
مجروحيت50%
مبالغ در نظر
گرفته شده به
اهداء كننده
عضو تخصيص
مييابد.- در
خصوص
جانبازان 25% تا 49%
در موارد غير
مرتبط با
مجروحيت 75%
مبالغ در نظر
گرفته شده به
اهداء كننده
عضو تخصيص
مييابد.-
عوارض ثانويه
ناشي از
مجروحيت جزو
موارد مرتبط
محسوب
ميگردد.
تاييد اين
مطلب بر عهده
كميسيون
پزشكي
ميباشد.-
مبالغ
پرداختي از
طرف ساير
مبادي كه عموم
جامعه از آن
استفاده
مينمايند.
ارتباطي به
اين
دستورالعمل
ندارند.- اگر
اهداءكننده
در قيد حيات
باشد:1 –
اهداءكننده
مغز استخوان
حداكثر 000ر000ر5
ريال.2 –
اهداءكننده
يك كليه
حداكثر 000ر000ر15
ريال.3 – اهداء
كننده بخشي از
كبد حداكثر
000ر000ر40 ريال.4 –
اهداء كننده
قرنيه يا
ملتحمه
حداكثر 000ر500ر1
ريال.5 – در مورد
اعضايي مثل
قلب و يا كليه
از افرادي كه
در قيد حيات
نيستند, در
صورت مطالبه
وارث حداكثر
تا 4/1 مبلغ فوق
به آنها
پرداخت
ميگردد.6 – در
صورتيكه
اهداء عضو يا
ارگاني در فوق
اشاره نشده
باشد, حداكثر
تا سقف مبلغ
000ر000ر5 ريال هديه
ايثار پرداخت
ميگردد.-
خدمات دارويي
ويژه و حمايتي
و بازتواني:
در برخي از
جانبازان به
علت مشكلات
رواني و يا
جسمي و جهت
تحكيم
خانواده و
جلوگيري از
بروز مشكلات
كه نهايتاً به
مشكلات
جانباز
افزوده
ميشود
داروهايي خاص
و لوازم
توانبخشي
ويژه تهيه و
در اختيار
آنها قرار
ميگيرد. -
واكسيناسيونهاي
خاص: براي
اولين بار در
كشور براي
جانبازان
پرخطر كه
احتمال بروز
بيماريهاي
عفوني در آنها
بيشتر است
واكسنهاي
تخصصي تهيه و
به صورت
فعالانه به
آنها تزريق
شده است. -
خدمات اياب و
ذهاب درماني و
آمبولانس: به
كليه
جانبازان
براي مراجعه
به مراكز
درماني سطح
شهر و استان
هزينههاي
مربوط به اياب
و ذهاب پرداخت
ميگردد و از
حداكثر ظرفيت
آمبولانسهاي
موجود در
استانها
استفاده
ميگردد.
دارو و
تجهيزات
پزشكي و
توانبخشي -
خدمات دارويي
(دارو و
پرداخت
هزينههاي
آن): هزينه
دارويي
جانبازان
بدون توجه به
درصد آنها
پرداخت
ميگردد به
شرط اينكه
داروي مذكور
در ليست
دارويي رسمي
كشور موجود
باشد. در اين
راستا هزينه
داروهاي خارج
از فارماكوپه
پرداخت
نميگردد و
هزينه
داروهاي
وارداتي كه
توليد داخل
نيز دارند فقط
در حد فرانشيز
قيمت داروهاي
توليد داخل
پرداخت
ميگردد.
هزينه داروي
سيلدنافيل
سيترات براي
جانبازان با
ناتواني جنسي
به شرط تجويز
متخصص
اورولوژي
براي ضايعات
ارگانيك و يا
روانپزشك
براي ضايعات
رواني پرداخت
ميگردد و
حداكثر دوز
ماهيانه آن 4
عدد قرص خواهد
بود.در اين
راستا
هزينههاي
داروهاي
ناباروري
براي
جانبازان 70% و
براي فرزند
اول كليه
مبالغ مربوطه
پرداخت
ميگردد و
براي فرزند
دوم اين مقدار
به 50% تقليل
مييابد. در
خصوص
جانبازان 50-69% در
صورتي كه علت
ناباروري
مربوط به شخص
جانباز باشد
مانند جانباز
70% پرداخت
ميگردد و در
مورد
جانبازان
كمتر از 50% در
صورت ارتباط
با مجروحيت
مانند
جانبازان 70%
پرداخت
ميگردد.در
خصوص داروهاي
آرايشي و لوكس
در صورت تجويز
متخصص و تأييد
پزشك معتمد
استان، در
موارد مرتبط
با مجروحيت
هزينههاي
مربوطه
پرداخت
ميگردد.هزينه
داروهاي
تقويتي،
افزايش دهنده
وزن و حجم
عضلات و لاغري
قابل پرداخت
نميباشد.داروهاي
مسكن مخدري
طبق روال
مربوطه در
كلينيك درد
تهيه ميگردد.
كلينيك درد:
با توجه به
اينكه يكي از
شكايات
جانبازان
دردهاي مزمن
ميباشد از
سالها قبل
براي تشخيص
علت درد و
تعيين پلان
درماني
جانبازان
توسط متخصصين
مختلف ويزيت
ميشوند و
براي آنها
اقدامهايي
از جمله تجويز
مسكنهاي قوي
مانند مرفين و
متادون صورت
ميگرفته است.
در حال حاضر
اين اقدامات
در قالب
كلينيك درد در
دو نقطه تهران
(بيمارستان
مردم و
درمانگاه
حضرت
فاطمةالزهرا(س)
در شهرك
مينيسيتي)
ارائه
ميگردد.
جانبازان 6
اداره كل
استان تهران
با مراجعه به
معاونت
بهداشت و
درمان مربوطه
مدارك و سوابق
لازم را تحويل
ميدهند و بعد
از برگزاري
كلينيك در
صورت لزوم
داروهاي مورد
نظر را تحويل
گرفته و يا به
كلينيك
متادون معرفي
ميگردند. در
اين كلينيك
مراجعه و
داروي مربوطه
را زير نظر
پرستار ميل
ميكند و به
صورت روتين هر
هفته دوبار
توسط
روانپزشك
ويزيت
ميگردد.براساس
پروتكل اين
كلينيك
جانبازان
مراجعه كننده
به اين كلينيك
يا از گروه
معتادان
هستند كه در
اين صورت به
طرف ترك رفته
و يا بنا به
صلاحديد
روانپزشك با
دوز
نگهدارنده
داروي خود را
به صورت هفتگي
و سپس ماهيانه
دريافت
ميكنند و يا
جانبازان با
دردهاي
جسماني و
رواني هستند
كه آنها نيز
بعد از پنج
ماه با دوز
نگهدارنده
مراجعات
هفتگي و
ماهيانه
خواهند داشت.
كليه قرصهاي
متادون با
امضا دبير
كلينيك درد از
دانشگاه
دريافت
ميشود
براساس
قرارداد
متمركز موجود
با شركت پايش
سلامت كليه
عمليات تشكيل
كلينيك، تهيه
دارو و توزيع
آن بين
جانبازان
كلينيك
متادون با
شركت پايش
سلامت است.
قرارداد
مشابهي با
بيمارستان
مردم نيز وجود
دارد. داروهاي
مسكن مخدري
طبق روال
مربوطه در
كلينيك درد
تهيه ميگردد.
- در خصوص
تجهيزات
پزشكي و
توانبخشي
رعايت نكات
ذيل الزامي
ميباشد:-
ارائه خدمات
پس از اتمام
دوره تخصيص
منوط به عودت
كالاهاي
مستعمل است.-
ذكر شماره
سريال
تجهيزات نيمه
سرمايهاي در
اعلام وصول
انفرادي
جانباز و
حواله صادره
الزامي است.
كميسيون
پزشكي
بنيادكميسيون
پزشكي بنياد
مرجع ارائه
نظر و
تصميمگيري
درخصوص
جانبازان در
موارد زير
ميباشد.1-
تعيين درصد از
كارافتادگي
جانبازان: جهت
تعيين درصد از
كارافتادگي
جانبازان
كميسيون
پزشكي اقدام
به اعزام
تيمهاي پزشكي
متشكل از
انواع
متخصصين
بخصوص
متخصصين
داخلي – گوش و
حلق و بيني –
جراح عمومي –
جراح مغز و
اعصاب – چشم
پزشك – ارتوپد -
روانپزشك
مينمايد.
همراه با اين
تيم يك نفر
پزشك عمومي به
عنوان دبير و
دو نفر
كارشناس جهت
ثبت و ضبط
اطلاعات
ميباشند اين
تيم كليه
جانبازان را
ويزيت كرده و
براساس
آئيننامهها
اقدام به
تعيين درصد از
كار افتادگي
آنها
مينمايند.2-
تعيين مصاديق
مشمول قانون
حالت اشتغال:
جهت تعيين
افرادي كه به
علتهاي
مختلف قادر به
انجام
فعاليت شغلي
خود نيستند
نيز كميسيون
پزشكي تيم
متخصصين را به
استانها
اعزام
ميكنند اين
تيمهاي
پزشكي براساس
آئيننامه
مربوطه ضمن
ويزيت
جانبازان در
صورتي كه قادر
به اشتغال
نباشند مشمول
قانون حالت
اشتغال تشخيص
ميدهد.3-
كميسيون فوتي:
در صورتي كه
جانباز متوفي
كمتر از 70%
جانبازي
داشته باشد
پرونده وي به
كميسيون
پزشكي ارجاع
مي شود. در
اين كميسيون
كه از نظرات
متخصصين بهره
ميبرد فوت يا
شهادت (ارتباط
ياعدم ارتباط
با مجروحيت)
تعيين و ابلاغ
ميگردد.4-
كميسيون
پزشكي و ظائف
ديگري از جمله
اعلام نظر در
خصوص برقراري
حق پرستاري،
استراحت
پزشكي طولاني
مدت و ... را نيز
بعهده داشته و
در برخي موارد
به استعلامات
مورد پاسخ
ميدهد.
روشهاي تأمين
هزينههاي
درماني و
پشتيباني
درمان- بيمه
همگاني:
براساس
قرارداد
فيمابين
سازمان بيمه
خدمات درماني
و بنياد كليه
جانبازان
صرفنظر از
درصد آنها تحت
پوشش بيمه
همگاني
ميباشند
مشروط به
اينكه از ساير
سازمانهاي
بيمهگر
(تأمين
اجتماعي و يا
نيروهاي مسلح)
بيمه نباشد.
خانواده
جانبازان 25% و
بالاتر نيز به
همين ترتيب
تحت پوشش
همگاني قرار
دارند با
استفاده از
اين
دفترچهها
جانبازان
ميتوانند به
پزشكان،
بيمارستانها،
مراكز تشخيصي
و يا درماني
طرف قرارداد
مراجعه و
خدمات مربوطه
را دريافت
كنند و تنها
فرانشيز
هزينهها را
پرداخت
نمايند. بديهي
است در صورتي
كه مراكز
مذكور طرف
قرارداد با
بنياد استان
مربوطه باشد.
فرانشيز نيز
پرداخت
نميگردد. در
اين راستا
مبالغ
فرانشيز
پرداختي از
طرف جانباز از
طريق استان
پرداخت
ميگردد.-
بيمه تكميلي:
براساس
قرارداد
فيمابين
شركت بيمه
آتيهسازان
حافظ و بنياد،
كليه
جانبازان و
خانواده
جانبازان25% و
بالاتر از
اولويتبندي
از طرف
معاونتهاي
بهداشت و
درمان
استانها تحت
پوشش بيمه
تكميلي قرار
دارند. براساس
اين قرارداد
شركت بيمه
آتيهسازان
حافظ متعهد به
موارد ذيل
ميباشد.-
جبران
هزينههاي
بيمارستاني
شامل اعمال
جراحي مغز و
اعصاب
(باستثناي
ديسك ستون
فقرات) قلب،
چشم (پيوند
قرنيه،
ويتركتومي و
دكولمان رتين)
پيوند كليه و
مغز استخوان،
پيوند كبد و
پيوند ريه تا
سقف 000/00/20 ريال
ميباشد.-
هزينههاي
مربوط به شيمي
درماني جراحي
ديسك ستون
فقرات،
لاپاراسكوپي،
سنگشكن،
آنژيوگرافي و
ساير اعمال
جراحي عمومي و
درمان طبي در
بيمارستان و
يا مراكز
جراحي محدود
حداكثر تا سقف
000/000/10 ريال
ميباشد.-
تأمين
هزينههاي
مربوط به
درمان
ناباروري
حداكثر تا سقف
ده ميليون
ريال از محل
تعهدات بند 2-7
براساس
آييننامه IVF.
تبصره: حداقل
فرانشيز در
كليه موارد
بابت سهم
بيمهگر اول 25%
هزينههاي
درمان مورد
تعهد است.-
هزينههاي
پزشكي،
تشخيصي و
تشخيصي
درماني
نظيرسونوگرافي،
راديوتراپي،
اسپيرومتري،
MRI، انواع
آندوسكوپي،
سيستوسكوپي،
ركتوسكوپي،
سيتياسكن و
انواع اسكن،
ماموگرافي،
اكوكارديوگرافي
حداكثر تا سقف
000/000/1 ريال در سال
براي هر نفر
مشمول تعهدات
بيمهگر
ميباشد.-
هزينههاي
مربوط به
خدماتي نظير
تست ورزش،
نوار عضله
وعصب، نوار
مغز و
آنژيوگرافي
چشم حداكثر تا
سقف 000/500 ريال در
سال براي هر
نفر از محل
تعهدات.-
هزينههاي
مربوط به
اعمال مجاز
سرپايي مانند
شكستگيها،
گچگيري،
ختنه، بخيه،
كرايوتراپي،
تخليهي
كيست،
اكسيزيون
ليپوم و ليزر
درماني
حداكثر تا سقف
000/500 ريال براي
هر نفر در سال
از محل
تعهدات.در
مواردي تعرفه
مصوب وزارت
بهداشت در بخش
خصوصي وجود
ندارد ولي
تعرفه دولتي
دارد،
حداكثر
تعهدات
بيمهگر
برحسب نوع
خدمت معادل
بالاترين
تعرفه مراكز
طرف قرارداد و
يا عرف معمول
استان حداكثر
تا سقف 4 برابر
تعرفههاي
دولتي پس از
كسر سهم
بيمهگر اول (70%
تعرفه دولتي)
خواهد بود.-
جبران
هزينههاي
ليزيك جهت رفع
عيوب انكساري
پيش از 4
ديوپتر با
تأييد پزشك
معتمد
بيمهگر براي
هر چشم تا سقف
000/500/1 ريال و 00/000/3
ريال براي دو
چشم.- تأمين
هزينه
آمبولانس
صرفاً براي
فوريتهاي كه
منجر به بستري
بيمه شده در
بيمارستان
ميشود (با
تاييد
بيمارستان و
پزشك معتمد
بيمهگر) داخل
شهري تا سقف 000/200
ريال و بين
شهري 000/500 ريال.-
تأمين
فرانشيز
بستري
بيماران
اعصاب و روان
در مراكز
دولتي و
دانشگاهي
براساس ضوابط
بيمه همگاني
از محل تعهدات
هزينه اتاق
بيماران با
رعايت
همترازي
بيمارستانهاي
خصوصي طرف
قرارداد
بيمهگر
حداكثر
براساس نرخ
اتاق دو تخته
بيمارستان
محل درمان
بيمه شده قابل
پرداخت
ميباشد. بجز
مواردي كه به
دستور پزشك
معالج و تاييد
پزشك معتمد
بيمهگر،
بيمار در اتاق
ايزوله بستري
شود كه حداكثر
برابر اتاق يك
تخته
بيمارستانهاي
همتراز
پرداخت
ميگردد.-
هزينههاي
درماني مورد
تعهد بيمهگر
با احتساب
مبالغ
دريافتي از
محل بيمه
سازمان بيمه
خدمات
درماني،
سازمان تأمين
اجتماعي و
ساير شركتها و
سازمانها
بيمهگر
نميتواند از
100% هزينههاي
انجام شده
تجاوز نمايد.
به عبارت ديگر
هزينههاي
مورد قبول
بيمهگر
مازاد بر
مبالغ دريافت
شده از
سازمانها و
شركتهاي
مذكور اين
تبصره طبق
مفاد قرارداد
ميباشد.-
هزينههاي
مربوط به
بيماراني كه
با
معرفينامه
كتبي بيمهگر
كه از مراكز
درماني طرف
قرارداد شركت
آتيهسازان
حافظ استفاده
مينمايند.
برابر تعرفه
توافقي مراكز
فوقالذكر و
تا سقف تعهدات
مورد رسيدگي و
تسويه قرار
ميگيرند و
مازاد
هزينهها با
رعايت ضوابط
دستورالعمل
اجرايي اين
قرارداد از
محل حساب
ذخيره فني
قابل پرداخت
خواهد بود. در
صورتي كه
بيمهشدگان
به مراكز
درماني
غيرطرف
قرارداد و يا
بدون
معرفينامه
به مراكز
درماني طرف
قرارداد
مراجعه
نمايند،
هزينهها
حداكثر
براساس تعرفه
بيمارستاني
همتراز طرف
قرارداد قابل
پرداخت خواهد
بود.-
هزينههاي
بيمارستاني
بيمهشدگاني
كه به علت عدم
امكان معالجه
در داخل كشور
با تأييد
شوراي عالي
پزشكي بنياد
به خارج از
كشور اعزام
ميگردند.
براساس ضوابط
قرارداد
برحسب نوع
خدمت حداكثر
براساس
تعهدات،
بالاترين
تعرفه مورد
عمل
بيمارستان در
جه يك طرف
قرارداد با
شركت
آتيهسازان
حافظ معادل هم
ارز ريالي
صورتحساب در
زمان بستري
(تاريخ
صورتحساب) طبق
مفاد قرارداد
قابل پرداخت
است. منوط به
اين كه بيمه
شده قبل از
اعزام به خارج
مراتب را
كتباً به
اطلاع
بيمهگر
برساند. و
مدارك پزشكي
به تأييد
كنسولگري
جمهوري
اسلامي ايران
در كشور
مربوطه و
ترجمه رسمي آن
به تأييد
وزارت امور
خارجه در
ايران رسيده
باشد. بيمهگر
تعهد
مينمايد كه
به محض دريافت
كليه اسناد و
مدارك مثبته
حداكثر ظرف
مدت 15 روز نسبت
به رسيدگي و
تسويه
هزينههاي
مربوط به
بيمه شده بر
طبق مفاد
قرارداد
اقدام نمايد.
موارد زير از
شمول تعهدات
بيمهگر خارج
ميباشد:
1-
از بين بردن
عيوب
مادرزادي،
مگر در مواردي
كه به تشخيص
پزشك معالج،
جنبه درماني
داشته باشد و
به تأييد پزشك
معتمد
بيمهگر برسد.
2- اعمال
جراحي كه به
منظور زيبايي
انجام
ميشود، مگر
هزينههاي
اعمال جراحي
ترميمي ناشي
از سوختگي و
حوادث و
مجروحيت جنگي
با تأييد پزشك
معتمد
بيمهگر از
محل تعهدات
بند 2 , 7
3-
سقط جنين مگر
در موارد
ضروري با
تشخيص پزشك
معالج و تأييد
مراكز قانوني.
4-
درمان بيماري
ايدز و
بيماريهاي
فراگير
(اپيدمي)
5-
هزينه چكآپ و
آزمايشات
دورهاي كه بر
طبق قوانين
كار به عهده
كارفرما
ميباشد
6- هزينههاي
واكسيناسيون،
مگر در مواردي
كه باتشخيص
پزشك معالج
تجويز شود و
در صورتحساب
بيمارستاني
موجود باشد.
7-
ترك اعتياد
8-
حوادث طبيعي
مانند، سيل،
زلزله و
آتشفشان مگر
اينكه در
شرايط خصوصي
به نحو ديگر
توافق شده
باشد.
9-
شورش،
اغتشاش،
بلوا،
اعتصاب،
قيام،
آشوب، كودتا
و اقدامات
احتياطي
مقامات نظامي
و انتظامي.
10-
فعل و
انفعالات
هستهاي.
11-
اتاق خصوصي و
همراه مگر در
موارد ضروري
به تشخيص پزشك
معالج و تأييد
پزشك بيمهگر.
12-
دندانپزشكي
مگر جراحي فك،
به علت وقوع
حادثه و يا
بيماري تحت
پوشش كه به
تأييد پزشك
معتمد
بيمهگر در
سقف
هزينههاي
بيمارستاني
قابل پرداخت
ميباشد.
13 -
داروهاي
ويتامينه و
مكمل كه جنبه
تغذيهاي
دارد از جمله
مكملهاي
غذايي،
شيرخشك و
غيره.
14-
لوازم
بهداشتي،
آرايشي و
وسايل كمك
توانبخشي از
جمله شامپو،
صابون،
خميردندان،
جوراب واريس،
ويلچر، عصا،
لنز (مگر در
مواردي كه در
جراحي چشم
استفاده
ميشود) سمعك،
شكمبند،
كمربند طبي،
كرست طبي،
ارتز و موارد
مشابه.
15-
هزينههاي
مربوط به تهيه
اعضاي مصنوعي
براي جبران
نواقص و
ناراحتيهاي
جسمي بدن
16- آن
قسمت از
هزينههاي
مربوط به
حوادث
رانندگي كه در
تعهد بيمه شخص
ثالث وصندوق
تأمين خسارت
بدني ميباشد
17-
پيوند اعضا و
كاشت حلزون
(به غير از
پيوند كليه،
مغز و استخوان
و قرنيه و كبد.)
18- عمد
بيمه شده در
تحقق خطر.
19-
رفع عيوب
انكساري چشم
مگر در مواردي
كه با تشخيص
پزشك معتمد
بيمهگر نقص
بينايي هر چشم
4 ديوپتر يا
بيشتر باشد
20-
خودكشي – قتل –
جنايت.
21-
خدمات سرپايي
شامل: ويزيت،
آزمايش،
راديولوژي،
فيزيوتراپي و
دارو. صندوق
ذخيره فني:
جهت پرداخت
هزينههاي
خارج از تعهد
شركت بيمه،
بالاتر از سقف
تعهد بيمه
مربوط به
درمان
جانبازان و
نيز درمان
خانواده
جانبازان در
موارد
صعبالعلاج
مبلغي از
بودجه بيمه
درمان در
اختيار شركت
بيمه
آتيهسازان
قرار گرفته
است تا
معاونتهاي
بهداشت و
درمان
استانها در
صورت تطابق با
ضوابط دستور
پرداخت آن را
به شركت بيمه
بدهند.
موارد
زير از طريق
صندوق ذخيره
فني پرداخت
ميگردد:
1-
هزينه خدمات
درماني
سرپايي
خانواده
وافراد تحت
تكفل
جانبازان 25% و
بالاتر.
2- هزينه
زايمان و
سزارين
همسران
جانبازان 25% و
بالاتر
(فرزندان اول
و دوم تا سقف 250
هزار تومان
براي سزارين 100
هزار تومان
براي زايمان
طبيعي است اين
ارقام براي
فرزند سوم 150 و 50
هزار تومان
بوده و براي
فرزند چهارم و
بيشتر هزينه
پرداخت
نميگردد).
3-
هزينه
دندانپزشكي
جانبازان 25% و
بالاتر و
خانواده
جانبازان 50% و
بالاتر و
درمانهاي
تخصصي و فوق
تخصصي
دندانپزشكي.
4-
موارد
صعبالعلاج
بازگشت
|
خدمات
تقدیمی -
