خدمات
بهداشتي و
درماني
خانوادههاي
شاهد
يكي از
مأموريتهاي
بنياد شهيد و
امور
ايثارگران،
كمك به تأمين
بهداشت،
درمان و
توانبخشي
خانوادههاي
معزز شاهد
است. اين
خدمات، در
قالب مقررات
ويژه، به شرح
ذيل ميباشد:
الف – ارائه
خدمات در قالب
طرح شفا:
مشمولين طرح: 1-
كليه
خانوادههاي
شاهد كه بنياد
به مؤسسه
قرضالحسنه
شاهد معرفي
مينمايد
شامل همسر و
فرزندان و
والدين تحت
پوشش و خواهر
و برادراني كه
تحت تكفل شاهد
بودند و
نامادري كه
حضانت شهيد را
از كودكي به
عهده داشته،
ميباشد. 2-
فرزندان ذكور
وبرادران
شاهد تحت پوشش
(بند يك)، تا سن
بيست سال تمام
در صورت
اشتغال به
تحصيل، تمام
وقت دانشگاهي
يا حوزوي تا
سن بيست و پنج
سال تمام و
درصورت تحصيل
در مقطع دكتري
تا پايان بيست
و هفت سالگي و
فرزندان اناث
و خواهران تحت
پوشش (بند يك)
تا هنگام
ازدواج (رفتن
به خانه شوهر)
و يا استخدام
(به نوعي كه
مشمول يكي از
انواع بيمه
تكميلي شوند)
تحت پوشش
خواهند بود. 3-
فرزندان
محجور و معلول
شاهد تا رفع
حجر و بهبودي. 4-
فرزندان كبير
كه دچار
بيماري
صعبالعلاج
(بيماري كه به
سختي معالجه
ميشود مانند
انواع سرطان،
بيماريهاي
مزمن كبدي،
كليوي و
دياليزي)
انواع پيوند
اعصاب و اعضا
و انواع
بيماريهاي
مغزي (مانند MS،
پاركينسون،
آلزايمر،
تومورهاي
مغزي) انواع
سل و آسم و
بيماريهاي
قلب و عروق و
ريه،
بيماريهاي
مشابه كه نام
آنها ذكر نشده
با نظر پزشك
معتمد و معرفي
به دفتر مركزي
مؤسسه و
حداكثر به
تعداد يك صد
نفر مانند
ديگر
فرزندان،
مشمول
استفاده از
شرايط مقرر در
اين قرارداد
ميباشند. و
شعب مؤسسه در
استانها پس از
دريافت
تاييديه و
سرانه
ساليانه
(بصورت يكجا)
براي افراد
تحت پوشش
فوقالذكر از
تسهيلات
استان موظف به
ارائه خدمات
خواهند بود.
حدود تعهدات
مؤسسه مؤسسه
متعهد است در
ازاي انجام
وظايف و
تعهدات بنياد
در صورت وقوع
هريك از حوادث
يا بيماريهاي
موضوع ماده 4
اين قرارداد و
در صورت تاييد
و تطبيق با
شرايط مندرج
در قرارداد
بشرح ذيل نسبت
به جبران
هزينه اقدام
نمايد: 1)
حداكثر
تعهدات مؤسسه
در مورد بستري
و اعمال جراحي
عمومي و ساير
هزينههاي
زمان بستري در
مراكز درماني
(به غير از
اعمال جراحي
كه به منظور
زيبايي انجام
ميگيرد)
حداكثر تا سقف
مبالغ مندرج
در جدول
مربوطه براي
هر نفر در طول
مدت قرارداد
ميباشد. لازم
به ذكر است
هزينه شكستن
سنگ كليه وعمل
ليزيك چشم به
همراه
توپوگرافي و
پا كيمتري
براي نمره 4
ديوپتر به
بالا (مجموع
نقصهاي
بينايي هر
چشم) نيز از
محل همين بند
انجام ميشود.
1-1) اعمال جراحي
درماني كه به
همراه يك عمل
زيبايي انجام
ميشود، آن
بخش كه جنبه
درماني
داشته، توسط
پزشك معتمد
مشخص و هزينه
مربوطه در
قالب همين بند
قابل پرداخت
ميباشد. 2-1)
بديهي است
هزينههايي
مانند تهيه
هرگونه تشك،
تخت، ويلچر و
مشابه اين
موارد مشمول
وسايل
فوقالذكر
نميباشد. 2)
حداكثر
تعهدات مؤسسه
در مورد بستري
و اعمال جراحي
والوپلاستي و
آنژيوپلاستي
و ريه، قلب و
عروق، كليه،
مغز و اعصاب،
ستون فقرات
(اعم از انواع
ديسك و يا
اسكوليوز)
انواع بستري و
جراحيهاي
مربوط به
ارتوپدي از
جمله تعويض
مفاصل و نصب
پروتزهاي
مصنوعي و
انواع پيوند
اعضا و اعصاب
به اضافه
انواع
بدخيميها
اعم از بستري
و جراحي سيروز
كبد،
سرطانهاي
كبد، غدد
لنفاوي،
استخوان،
پوست، مري،
معده،
مثانه،
پروستات و
شيمي درماني،
انواع ليزر
درماني و
تشخيصهاي
ليزري و
پرتودرماني
تا سقف مبالغ
مندرج در جدول
مربوطه براي
هر نفر در طول
مدت قرارداد
ميباشد. 1-2)
بديهي است در
كليه موارد
مذكور در بند 2
چنانچه بيمار
بستري و بهر
دليل تحت عمل
جراحي قرار
نگيرد تأمين
هزينه با
رعايت
حداكثرهاي
تعيين شده
الزامي است. 2-2)
انجام شيمي
درماني،
پرتودرماني،
ليزردرماني و
تشخيصي،
توانبخشي
قلبي و
داروهاي
مصرفي آن در
موارد
غيربستري نيز
مشمول اين بند
ميشوند. 3-2) در
مواردي كه نام
بيماري در بند
2 درج نشده ولي
مراتب تشابه و
تطابق آن به
تأييد پزشك
معتمد برسد
مشمول بند 2
خواهند بود. 3)
هزينه هرگونه
لوازم و
داروهاي
مصرفي و انواع
پروتز و
هرگونه وسايل
و اقداماتي كه
توأم با بستري
و عمل جراحي
مربوط به
بندهاي 1 و 2
استفاده شود،
در قالب بند
مربوطه
پرداخت
ميشود. 4) در
كليه مواردي
كه تهيه دارو
و لوازم مورد
نياز برعهده
بيمار (بستري
شده يا در شرف
بستري) قرار
ميگيرد،
مؤسسه حسب
دستور پزشك
معالج نسبت به
تأمين هزينه
براي تهيه آن
(قبل يا در حين
انجام كار)
اقدام
مينمايد. 1-4) در
صورتي كه به
هر علتي اسناد
هزينه موضوع
بند 4 و يا
اسناد
پرداختهاي
ديگري كه بابت
تعهدات مؤسسه
در اختيار
خانواده قرار
ميگيرد ظرف
يك ماه به
مؤسسه تحويل
نشود مؤسسه
مبلغ پرداختي
را از محل
اعتبار تبصره
3 ماده 7 كسر و
مراتب را به
بنياد اعلام
خواهد كرد. 5)
هزينههاي
پزشكي تشخيصي
درماني
باليني
بيمارستاني و
غيربيمارستاني
شامل:
توپوگرافي،
پاكيمتري،
اسپيرومتري،
آنژيوگرافي
چشم، ليزر
چشم، انواع
اسكوپها،
اكوكارديوگرافي،
الكترو
آنسفالوگرافي،
انواع اسكن،
ام.آر.آي،
ام.آر.اي،
سيتي
اسپيرال،
فقط
سونوگرافيهاي
(داپلر،
ركتال،
ترانس
واژينال) و
ماموگرافي،
آزمايشات خاص
و راديولوژي
خاص، تست
آلرژي، تست
ورزش،
عكسهاي رنگي،
آزمايشهاي
مغز استخوان،
تست تراكم
استخوان
(دانسيتومتري)
انواع
نوارهاي عصبي
و عضله در
كليه موارد
همراه با
داروي مصرفي
تا سقف مبالغ
مندرج در جدول
مربوطه براي
هر نفر در طول
مدت قرارداد
قابل پرداخت
خواهد بود. 1-5) در
صورت عدم
امكان ابتياع
بعضي از
داروهاي
كمياب (مصرفي
اين بند) با
دفترچه
بيمهگر اول
از مراكز
دارويي،
هزينه آن پس
از تاييد پزشك
معتمد نيز
قابل پرداخت
ميباشد. 2-5)
فيزيوتراپي
در موارد
بيماريهاي
مغزي، عضلاني
و ارتوپدي و
اعمال جراحي
كه نياز به
فيزيوتراپي
دارند نيز
مشمول بند 5/12
ميباشد
(حداكثر تا سه
برابر تعرفه
دولتي). 3-5) منظور
از آزمايشات و
راديولوژيهاي
خاص موارديست
كه سهم بيمار
پس از كسر سهم
بيمهگر اول
بيش از 000/100 ريال
هزينه داشته
باشد. ضمناً
در مواردي كه
به تائيد
مؤسسه، توسط
بيمهگر اول
سهمي تقبل
نشود، كل
هزينه مشروط
به اينكه بيش
از سقف مندرج
در اين تبصره
باشد ملاك عمل
خواهد بود. 6)
هزينههاي
مربوط به
خدمات سرپايي
كه جنبه
درماني دارند
مانند
شكستگيها و
جراحيهاي
سرپايي مانند
جراحي لثه و ...
با تاييد پزشك
معتمد مؤسسه
تا سقف مبالغ
مندرج در جدول
مربوطه براي
هر نفر در طول
مدت قرارداد
قابل پرداخت
خواهد بود.
تبصره: كليه
موارد
جراحيهاي
حاد و پرهزينه
لثه تا سقف 000/000/3
ريال پرداخت
ميشود. تعريف
جراحي حاد:
جراحي حاد لثه
براي
بيماراني
انجام ميشود
كه دچار
پريودونتيت
شديد شدهاند
(پيوره) و يا
قسمتي از لثه
و استخوان فك،
دچار تخريب
شده است كه
ضمن جراحي لثه
قسمتهاي آسيب
ديده لثه حذف
ميشود و پس
از اصلاحات
لازم روي
استخوان فك و
بخيه زدن، اين
عارضه دهان و
دندان از دهان
بيمار برطرف
ميشود و از
ارائه تخريب
لثه و استخوان
فك پيشگيري
بعمل ميآيد. 7)
هزينه
جابجايي
بيماران
مشمول
قرارداد در
موارد
اورژانس و يا
مواردي كه
بيمار قادر به
حركت نبوده با
تشخيص پزشك
معالج و تائيد
پزشك معتمد با
استفاده از
وسيله نقليه
مناسب يا
آمبولانس يا
هواپيما
حداكثر تا سقف
000/500/1 ريال براي
هر نفر در طول
مدت قرارداد
قابل پرداخت
ميباشد.
تبصره: در
مواردي كه
بيمار در
بيمارستان
فوت ميشود
تأمين هزينه
انتقال متوفي
به شهرستان
مشمول اين بند
ميشود. 8)
هزينههاي
درماني
بيماراني كه
بعلت عدم
امكان معالجه
در داخل كشور
با تاييد
شورايعالي
پزشكي وزارت
بهداشت،
درمان و آموزش
پزشكي بايستي
به خارج از
كشور اعزام
گردند براساس
ميزان برآورد
هزينههاي
درماني و
همچنين اقامت
تعيين شده
براي بيمار و
همراه كه توسط
شورايعالي
پزشكي تعيين
شده است،
ابتدا از محل
اعتبار تبصره
3 ماده 7 در وجه
سفارت جمهوري
اسلامي ايران
در كشور
مربوطه و يا
به نام شخص
بيمار در وجه
بانك ملي
جمهوري
اسلامي ايران
در كشور مورد
نظر واريز و
پس از انجام
امور درماني
وتاييد
اسناد، توسط
سفارت جمهوري
اسلامي ايران
در آن كشور و
تاييد مجدد
شورايعالي
پزشكي با
ارائه اسناد،
مطابق
تعرفههاي
بيمارستان
طرف قرارداد
با بيمار
تسويه و معادل
آن از محل
اعتبار موسسه
و تا سقف
تعهدات موضوع
ماده 12 به حساب
تبصره 3 ماده 7
برگشت داده
خواهد شد.
تبصره: چنانچه
بيمار در
بيمارستانهاي
خارج از كشور
بصورت
اورژانسي
بستري گردد
هزينه آن
مطابق
بيمارستانهاي
هم درجه طرف
قرارداد
محاسبه و از
محل اعتبار
مؤسسه پرداخت
نميشود. 9) در
مواردي كه
بيمار نياز به
همراه يا اتاق
خصوصي يا اتاق
ايزوله داشته
باشد مراتب با
تشخيص پزشك
معالج و تاييد
پزشك معتمد
اقدام و
هزينههاي آن
در قالب
سقفهاي تعيين
شده قابل
پرداخت
ميباشد،
بديهي است
هزينه همراه و
اطاق خصوصي يا
اتاق ايزوله
در مراكز
درماني دولتي
و دانشگاهي،
بدون نظر پزشك
معالج و معتمد
نيز قابل
پرداخت است. 10)
در مواردي كه
مشمول دچار
بيماريهاي
صعبالعلاج
(انواع سرطان،
بيماريهاي
ريوي، كليوي و
دياليزي)
انواع
بيماريهاي
مغزي (مانند MS،
آنتروپي (مرگ
سلولهاي
مغزي)،
پاركينسون،
آلزايمر،
تومورهاي
مغزي، صرع)
انواع سل و
آسم،
بيماريهاي
كليوي (سيروز
كبدي، هپايت B
و C) و
بيماريهاي
قلب وعروق،
پوستي. پوكي
استخوان،
ديابت هستند و
بايستي از
داروهاي خاص و
پرهزينه
استفاده
نمايند،
چنانچه ميزان
هزينه دارو
(سهم بيمار) در
هر دوره درمان
(اعم از اينكه
در تعهد
بيمهگر اول
باشد يا
نباشد) بيش از
000/200 ريال باشد،
كل هزينه در
قالب سقفهاي
تعيين شده در
ماده 12
قرارداد تا
پايان قابل
پرداخت
ميباشد.
تبصره: مواردي
كه نام بيماري
در بند فوق
درج نشده و
مراتب
صعبالعلاج
بودن آن به
تاييد پزشك
معتمد برسد
مشمول اين بند
ميباشد.
موارد خارج از
شمول تعهدات
مؤسسه جبران
هزينههاي
پزشكي در
موارد زير از
شمول تعهدات
مؤسسه خارج
ميباشد. 1)
اعمال جراحي
كه به منظور
زيبايي انجام
ميگيرد، مگر
اينكه ناشي از
حادثه در طول
مدت قرارداد
باشد. تبصره:
بديهي است در
صورتي كه كل
يا بخشي از
اعمال مشابه
به منظور
درمان انجام
گيرد با نظر
پزشك معالج
متخصص و تاييد
پزشك معتمد به
همان نسبت
هزينه توسط
موسسه پرداخت
ميگردد. 2)
عيوب
مادرزادي كه
قبل از انعقاد
قرارداد مشخص
بوده و مشمول
از آن مطلع
شده باشد. (مگر
اينكه جنبه
درماني آن به
تاييد پزشك
معتمد مؤسسه
برسد). 3) اعضاء
مصنوعي بدن
براي جبران
نواقص و
ناراحتيهاي
جسمي. 4) سقط
جنين، ترك
اعتياد،
خودكشي،
نزاع، قتل و
جنايت. 5) حوادث
طبيعي مانند
سيل، زلزله و
آتشفشان 6)
اتاق خصوصي يك
تخته و دو
تخته و هزينه
همراه
درمراكز
درماني خصوصي
مگر در موارد
ضروري به
تشخيص پزشك
معالج و تاييد
پزشك معتمد
موسسه (به غير
از موارد
مندرج بند 9/12) 7)
بيماريهاي
رواني
(بيماريهاي
اعصاب و روان
در سال 83 مربوط
به مددكاري و
مشاوره است) 8)
دندانپزشكي
بجز جراحي فك
و لثه 9) زايمان
(طبيعي،
سزارين،
زودرس). 10) هر نوع
عمل جراحي
ليزري يا R.Kبه
منظور رفع
عيوب انكساري
چشم با نمره
كمتر از 4
ديوپتر. 11)
جوراب واريس،
لنز (مگر توام
با عمل جراحي
چشم نظير آب
مرواريد) و
سمعك، عينك،
دندان
مصنوعي،
شكمبند و
لوازم آرايشي
و بهداشتي و
موارد مشابه. 12)
هزينه چكاپ،
هزينههاي
نگهداري در
آسايشگاههاي
سالمندان و يا
مراكز
نگهداري عقب
افتادههاي
ذهني و جسمي
ساير مقررات 1-
مشمول در
انتخاب هريك
از
بيمارستانها
و مراكز
درماني مخيّر
است. در موارد
بيمارستانهاي
غيرطرف
قرارداد،
مدارك مربوط
به هزينههاي
بيمارستاني
ميبايست
حاوي صورت
حساب كامل
بيمارستان
بانضمام
نظريه پزشك يا
پزشكان معالج
درخصوص
چگونگي
بيماري و شرح
معالجات
انجام شده
باشد كه توسط
مشمول و يا
بنياد تحويل
ميگردد. 1-1)
موسسه پس از
ملاحظه اصل
مدارك
هزينههاي
درماني،
تصوير آن را
برابر اصل
نموده و نزد
خود بعنوان
سند نگهداري و
اصل مدارك را
جهت دريافت
خسارت از
بيمهگر اول
تحويل
خانواده
مينمايد و
چنانچه
خانواده قبل
از مراجعه به
موسسه، از
بيمهگر اول
خسارت دريافت
نموده باشد،
با ارائه
تصاوير برابر
اصل شده مدارك
فوقالذكر
(توسط بيمهگر
اول)
هزينههاي
انجام شده را
دريافت خواهد
نمود. 2-1) به
منظور
پيشگيري از
سرگرداني
خانوادهها،
بنياد شهيد
موظف است نسبت
به توجيه
خانوادهها
در مورد
مراجعه اوليه
به موسسه و
ثانويه به
بيمهگر اول
تمهيدات لازم
را اتخاذ
نمايد. 2- هرگاه
ثابت شود كه
مشمول عملاً
بوسيله
اظهارات كذب و
يا ارائه
مدارك نادرست
اقدام به
دريافت وجوهي
براي خود و يا
وابستگان به
خود نموده است
در اين حالت
نام مشمول از
ليست قرارداد
خارج شده و
بنياد موظف به
پرداخت وجوهي
است كه تحت
هرعنوان بابت
هزينههاي
درماني از سوي
موسسه به
مشمول يا
مشمولين
وابسته به وي
پرداخت
گرديده است. 3-
چنانچه ثابت
شود كه موسسه
به هر علت در
ارائه خدمات
درماني
كوتاهي نموده
و از انجام
تعهدات خود
سرباز زده
موظف به
پرداخت كليه
هزينههاي
وارده
ميباشد 4-
موسسه موظف
است حداكثر
ظرف مدت 15 روز
پس از دريافت
كليه اسناد و
مداركي كه
بتواند
بوسيله آنها
ميزان خسارت
وارده و حدود
تعهدات خود را
تشخيص دهد
خسارات را
پرداخت نمايد.
ضمناً مهلت
تحويل مدراك
بيمارستاني
براي تسويه
هزينههاي
انجام شده
حداكثر ظرف
مدت 2 ماه بعد
از ترخيص
بيمار از
بيمارستان و
حداكثر يك ماه
پس از دريافت
چك بيمهگر
اول ميباشد و
در مورد
هزينههاي
پاراكلينيكي
حداكثر يك ماه
بعد از انجام
آن خواهد شد. 5-
در مورد
استفاده
مشمولين از
بيمارستان
غيرطرف
قرارداد فقط
در مدتي كه در
بند 11/12 و تبصره
مربوط به آن
كه در طرح شفا
اشاره شد،
هزينههاي
مربوطه
براساس
تعرفههاي
اجرايي
بيمارستان
همدرجه و
همطبقه طرف
قرارداد با
موسسه در
استان محل
انجام درمان
مذكور و در
غيراينصورت
با بيمارستان
همدرجه در
استان مجاور
يا در مركز
محاسبه و
پرداخت خواهد
شد، همچنين
در صورت عدم
تعيين
حقالعمل
جراحي در
صورتحساب
بيمارستان
هزينه مربوطه
به استناد
گواهي پزشك
معالج حداكثر
براساس عرف
همطرازي و
درجهبندي
بيمارستان
طرف قرارداد
با موسسه قابل
پرداخت خواهد
بود.
بازگشت
-
ادامه...
|
خدمات
تقدیمی -
