خدمات بهداشتي و درماني جانبازان

  ارائه خدمات دارو و تجهيزات پزشكي مصرفي درماني، مصرفي توانبخشي، بهداشتي و ارتز و پروتز جانبازان و افراد تحت تكفل آنان به شرح زير مي‌باشد بستري و جراحي كليه جانبازان و خانواده جانبازان 25% به بالا و افراد تحت تكفل آنها تحت پوشش بيمه همگاني و تكميلي بوده و مي‌توانند به كليه بيمارستانهاي خصوصي و يا دولتي مراجعه كرده و خدمات بستري و جراحي لازم دريافت كنند. بديهي است در صورتي كه مركز مذكور طرف قرارداد شركت بيمه‌گر باشد وجهي توسط جانباز پرداخت نمي‌گردد و در صورتي كه طرف قرارداد نباشد بعد از پرداخت هزينه، وجه مربوطه طبق ضوابط موجود به جانباز مسترد مي‌گردد. لازم به يادآوري است كه براي هزينه‌هاي بستري و جراحي جانبازان سقف و يا محدوديت تعهد بيمه‌گر وجود ندارد. اين خدمات در قالب بيمه تكميلي ارائه مي‌گردد و در سالجاري قرارداد متمركز بصورت سرانه‌اي با شركت بيمه آتيه‌‌سازان حافظ منعقد شده است. براساس اين قرارداد كليه‌ي هزينه‌هاي درماني جانبازان تحت پوشش كه شامل كليه جانبازان بدون توجه به درصد آنها مي‌باشد تا سقف يك ميليون تومان در مراكز طرف قرارداد شركت بيمه از محل سرانه پرداخت مي‌گردد. (اين سقف در مواردي چون اعمال جراحي قلب، آنژيوپلاستي، مغز و اعصاب، پيوند اعضا دو ميليون تومان مي‌باشد) و هزينه‌هاي مازاد آن از محل صندوق ذخيره فني پرداخت مي‌شود. بنابراين كليه جانبازان درخصوص هزينه‌هاي بستري و جراحي نيازي به پرداخت هزينه در مراكز طرف قرارداد بيمه ندارند. در صورتيكه جانبازي به مراكز غير طرف قرارداد بيمه مراجعه كند و خدمات بستري دريافت كند هزينه پرداختي خود را از طريق بيمه دريافت مي‌كند. بديهي است هزينه‌ها طبق تعرفه بيمه پرداخت شده و هزينه‌هاي مازاد نياز به بررسي مسئولين بهداشت و درمان استان داشته و در صورت تاييد ضرورت از محل صندوق به جانباز مسترد مي‌گردد.

 در خصوص خانواده جانبازان لازم به يادآوري است كه خانواده جانبازان 25% و بالاتر نيز تحت پوشش بيمه تكميلي قرار دارند و هزينه‌هاي بستري و جراحي آنها در سقف يك ميليون تومان (و دو ميليون تومان براي موارد ذكر شده در فوق) پرداخت مي‌گردد و لذا با بستري در مراكز طرف قرارداد نيازي به پرداخت هزينه ندارند و در صورت بستري در مراكز غير طرف قرارداد هزينه آنها از طريق بيمه و طبق تعرفه آنها مسترد مي‌گردد. هزينه‌هاي مازاد و خارج از تعهد بيمه در صورت ابتلا خانواده به بيماريهاي صعب‌العلاج و پرهزينه طبق آئين‌نامه مربوطه (تا 60% از هزينه و تا سقف يك ميليون تومان) از محل صندوق ذخيره فني با تاييد معاونت بهداشت و درمان استان قابل پرداخت است.

 خدمات سرپايي: اين خدمات شامل موارد ذيل مي‌باشد: - خدمات دارويي - خدمات ويزيت سرپايي - خدمات آزمايشگاهي - خدمات پاراكلينيكي: شامل سونوگرافي، نوار عصب و عضله،‌ راديولوژي، دانسيتومتري استخوان، انواع اسكن‌ها، الكتروكارديوگرافي و آكوكارديوگرافي، راديوتراپي، اپتومتري، اسپيرومتري، اديومتري، نوار مغز، ماموگرافي. براساس قرارداد با شركت بيمه آتيه‌سازان هزينه‌هاي تشخيصي درماني نظير موارد فوق حداكثر تا سقف يكصد هزار تومان براي هر نفر مشمول تعهدات آن شركت مي‌باشد. بديهي است ساير هزينه‌ها و هزينه‌هاي مازاد مربوط به موارد فوق درخصوص كليه جانبازان از محل صندوق ذخيره فني پرداخت مي‌گردد. بنابراين جانبازان در خصوص خدمات تشخيصي و درماني با استفاده از دفترچه‌ بيمه همگاني و بيمه تكميلي نيازي به پرداخت هزينه نداشته و در صورت پرداخت، هزينه آنها مسترد مي‌گردد.

خدمات سرپايي درمانگاهي و كلينيكي اورژانس و غيراورژانس: شامل اندوسكوپي، شكستگي‌ها، ليزر درماني، آمبولانس، فيزيوتراپي، هيدروتراپي، كاردرماني، تزريقات و پانسمان، برونكوسكوپي، جراحي‌هاي كوچك،‌ ختنه، ‌ساير خدمات سرپايي. در قرارداد با شركت بيمه آتيه‌سازان حافظ پيش‌بيني شده و سقف آن براي هر نفر پنجاه هزار تومان مي‌باشد. همچنين هزينه رفع عيوب انكساري با ضعف بينايي 4 ديوپتر تا سقف يكصد و پنجاه هزار تومان در سال پرداخت مي‌گردد. بديهي است كليه هزينه‌هاي تشخيصي و درماني ياد شده در خصوص كليه جانبازان، حتي خارج از تعهد شركت بيمه در صورت رعايت ضوابط قابل پرداخت مي‌باشد. اين مهم در مورد هزينه‌هاي مازاد بر تعرفه (under Table) و مورد نظر پزشكان با بررسي كميسيون عالي و تأييد انحصاري بودن پزشك و متخصص مربوطه نيز قابل پرداخت است. (هر چند اين موارد محدود مي‌باشد). خدمات ويژه‌ درماني اين خدمات شامل خدمات درماني پشتيباني است و به بخشهاي زير تقسيم مي‌گردد

حق پرستاري: براي جانبازان 25% و بالاتر با ضايعاتي چون قطع يا ضايعه نخاع – اعصاب و روان و برخي از گروه‌هاي ديگر مبلغي بين K5/0 تا K5/2 حداقل حقوق يك نفر كارگر بوده كه هر سال توسط سازمان تأمين اجتماعي اعلام مي‌گردد، در نظر گرفته شده از طريق حوزه معاونت تعاون و امور اجتماعي به ايشان پرداخت مي‌گردد. اين مبلغ در سال 83 براساس ضريب k و گروه هدف افزايش يافته است.

بازگشت - ادامه...